陳美霞：要脫胎換骨的是公衛體系 

李尚仁：衛生醫療改革 

SARS－全人類每天新的練習

◎陳美霞

全球化下竄起的新興傳染病SARS侵襲臺灣，已有多位病患失去生命，更有醫療人員鞠躬盡瘁；此外，我們也看到社會大眾人心惶惶，有地方首長帶頭封路，不準SARS病人進入轄區；廢棄物處理所不接受SARS醫療廢棄物；殯葬業者不願承接SARS死者喪葬工作；社區民眾抗議SARS特別門診的設立等駭人聽聞的社會亂象。 

SARS是一個公共衛生問題，它的防治是一項公共衛生工作。上述醫院及社會亂象均起源於我國公共衛生體系無法及時做好比醫療還要更前端的、與社會力量結合的、有組織的衛生教育、預防、疫情監測、通報、調查、檢驗、處理、居家隔離等等大量的防治工作。前端的公共衛生防治工作沒作好，末端的醫療工作自然無法井井有條、自然沈重異常；社區民眾也因此無所適從，社會因而亂象叢生。 

而當前公衛體系無法作好SARS的防治工作，乃因我國政府在過去二十年來早已自廢公衛體系的武功。這得從臺灣的公共衛生史談起。 

一九五○到一九七○年代，許許多多比SARS還更險惡的急性、慢性傳染病橫行臺灣，霍亂、痢疾、瘧疾、日本腦炎、肺結核、小兒痳痺等等傳染病肆虐臺灣人民，嚴重打擊臺灣的社會經濟。當時，公共衛生的主要政策以「基層公共衛生建設優於醫療建設」為最高指導方針，政府在每個鄉鎮均建立衛生所，歸縣市衛生局主管，並賦與大量資源及人力。種種傳染病防治計劃均透過衛生所的公共衛生醫師、公共衛生護士及保健員，挨家挨戶地接觸、拜訪，展開衛生教育、預防、監測、通報、調查等等大量的公共衛生工作。這些有系統的公共衛生工作，再加上公衛體系其他部門的全力配合，使得大多數傳染病在六○、七○年代即消聲匿跡。 

但好景不在，一九八○年代，臺灣發生一個在公共衛生史上令人扼腕的「大倒退」：政府「公共衛建設優於醫療建設」的政策有了大逆轉，它協助、推動衛生所成立群體醫療中心；以衛生所主任為首，衛生所脫胎換骨，從一個負責公共衛生工作的機構轉化為以醫療為主、藉由醫療服務的提供賺取利潤的機構。於是，基層公共衛生工作變為無法為衛生所製造利潤、因而是次要的工作。 

政府不僅把公衛體系醫療化，同時也將醫療體系擴大化。隨著臺灣人口增加，政府不斷鼓勵、支助醫療院所的建造，於是大量資本湧進醫療產業，企圖在商品化的醫療場域中擴張、累積資本。醫事人力也大幅度增加，從八○年代的四萬醫事人力（包括醫生、護士、醫技人員等），到二○○○年已急速上升到十七萬。而這些增加的醫療機構絕大多數是財團或私人所有；這些私人醫療院所因以利潤為主要考量，在此次SARS防疫戰中，不僅助力不大，甚至有些因不通報或不收SARS病人而造成防疫的阻力。 

相對於醫療機構及人力的擴大化，公共衛生體系的發展卻相形侏儒化。一九五○年代以降，公共衛生問題的內容雖有所變化（如慢性病取代多數急性傳染病），急待解決的、新、舊公共衛生問題，隨著人口增加及老化，其廣度及嚴重度也同樣增加，但政府在公共衛生的投入卻沒有相應增加。一九八○年代，全國公共衛生人力（包括從事公共衛生工作的醫生、護士、藥師等醫療人員）僅區區三仟人，而到二○○○年，也僅僅增加到五仟人！完全趕不上醫事人力的擴充，而我國的公共衛生人力與人口比，還不到最醫療取向的美國的三分之一！因為政府投入的資源十分微薄，地方公共衛生機構工作人員無法汱舊換新或再教育，基層公共衛生工作人員素質無法提升，士氣低落。 

政府長年推行重醫療輕預防、極為短視的公共衛生政策，最明顯呈現在公共衛生經費佔全國醫療保健經費的微小比例上。我國二○○一年投入醫療保健的五仟多億大量資源中，僅有區區三％用在預防性公衛工作上！ 

我們如何期待一個被廢了武功的公衛體系能揮灑自如、能做好防治兇猛的SARS的大量工作？ 

公共衛生工作，像教育、文化工作一樣，是一個長期性的事業，是無法見到立即效果的。因此，國家的領導者必須要有全域性的觀點、寬宏的視野、及長遠的眼光，不可因無立即效果而忽視它、荒廢它，不可等到大災難發生，才緊急補救。這次SARS流行，讓我們看到平時不注重公共衛生預防的工作，不將公衛體系補強建立起來，所需付出的慘痛代價：一旦類似SARS這樣的疾病發生，對社會、對經濟均造成難以彌補的巨大損失。 

為長久計，政府應該痛定思痛，摒棄過去將公共衛生體系醫療化、將醫療體系無限擴大化、私有化、商品化的錯誤政策，恢復我國公衛體系的武功。如此，方能成功防治SARS以及將來因不可阻擋的全球化浪潮可能帶來的其他更多、更險惡的新興傳染病。 

（作者為成功大學醫學院公共衛生研究所教授兼所長；臺灣公共衛生學會常務理事） 

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