非語言，非藥物治療—心理疾病,吃藥有效?

景氣低迷，精神科就診人數頻增，但是，真的有那麼多人生病嗎？還是精神醫學努力建構疾病的範疇？吃藥真的那麼有效嗎？請看正反兩方論述，探看主流醫學以化約論診治人類心靈的痛苦與奧秘。

大腦哪裡出了問題？

立足於化約論的藥物治療 　現代醫學的發展似乎是奠立在不斷化約的基礎。醫學的研究焦點從整體的全人，逐漸集中到器官、組織、細胞，乃至分子層次的基因。精神醫學也不例外，相對於以病人生命史為重心的心理諮商與精神分析，藥物治療似乎已成為今日主流。近年來類似百憂解（Prozac ）等精神藥物，由於號稱效果良好且副作用輕微，在歐美已被大量使用，甚至成為一種時髦風尚。

《神奇百憂解》(張老師文化)與《超越百憂解》(創意力)就是這樣的風潮下產生的作品。其中《超越百憂解》可說是單純樂觀的化約進步論，作者相信血清素（serotonin）缺乏，是憂鬱的病根，而能增強血清素的百憂解，即是對症下藥的良方。作者也提到要增強血清素有很多方法，包括飲食與運動。但若問題嚴重，還是需要藥物治療。除了百憂解，作者也大力讚揚退黑激素與「煩寶」等藥物，他還相信人類基因組計劃，有可能產生更多有效的藥物。在《超》書樂觀昂揚的語調中，卻有一絲令人不安的訊息，作者估計「每5人就有一人曾罹患過心理疾病」，又引用一項報告指出：「美國地區18到54歲的人，有半數已經達到可以被正式診斷至少罹患一種嚴重精神病的標準。」（頁17）這類說法令人懷疑：到底現代人真的如此病態，還是精神醫學努力建構疾病範疇而把各式各樣的問題都歸類為精神問題，進而使社會「醫療化」？百憂解的暢銷，是否是將許多問題一概「醫療化」、「精神病化」的效果之一？

《神奇百憂解》的內容，較為豐富但也較雜亂，作者在肯定百憂解之餘，透過觀察它在不同病人身上意想不到的效果，回顧並檢討各種精神醫學理論與治療方法的發展歷史。作者認為百憂解揭露的許多現象，足可讓我們對「人性」有不同而更深刻的認識。然而，換個角度來看，是否每種精神藥物的發展與使用，都提供我們一些重新改變與塑造「人性」的手段？而非有個固定不變的「人性」等著科學的進展來發現？

另類療法也能自癒憂鬱症　藥物治療是否引鳩止渴？

廣泛仰賴藥物來處理情緒或行為問題的現象，也讓許多人憂心不已，連提出「歷史終結說」的福山，在《後人類未來》（時報）書中都擔心隨著精神藥學的發展，「人性」這個基本範疇，日後終會土崩瓦解。這樣的不安與反彈，並不侷限於哲學家書房中的玄想，也見諸精神醫療從業者乃至病人本身。《戰勝憂鬱症》（遠流）的作者，本身曾受苦於憂鬱症，也曾長期服用藥物。但作者後來戒斷藥物，改採飲食與運動的另類療法，發現自己的情況大幅改善。作者的痛苦、努力與心路歷程，讀來令人動容，她提倡的做法也和美式文化強調的自助精神若合符節。不過對於書中的另類療法，讀者不免要考慮是否也適用其他的個人，並去面對個案和通則的關係這個古老的醫學、科學與哲學問題。若不把本書當成指南，也可當成一篇特別的病人誌來閱讀。《恐懼與抑鬱》（慧明）的角度類似，作者同樣強調積極自助的精神，以自己的能力為基礎，透過日常生活的實踐來克服精神疾病與心理問題。兩者差別在於後者是由治療師的角度出發。這兩本書顯示，在藥物以橫掃千軍之姿主導精神醫療的態勢下，化約論仍未能主導全局。不同的治療哲學、研究進路與個人實踐，依舊發出不同聲音。

《為藥瘋狂》(新新聞)則指責目前醫界對精神藥物的依賴其實是引鳩止渴。作者認為目前科學界對大腦所知其實甚少，所有的精神科藥物，都只是籠統地干擾大腦的某些運作機制來強作解釋。更糟糕的是，大腦會有因應機制來代償藥物造成的不平衡（例如減少血清素受體的數目），結果造成大腦運作更失衡，進而導致永久傷害與更嚴重的精神問題。作者舉了許多臨床病例來說明這點，並描述病人在戒斷這些藥物、改採諮商治療之後，情況如何得到顯著改善。作者不認為有所謂「安全」的精神藥物，並舉了一些百憂解副作用的個案報導為例證。他們對百憂解的評價，和前兩本書恰成強烈對比，讓我們見識到醫學爭論中不同的學說與立場，如何對相同的資料作出完全相反的解釋。

生理決定論VS.心理決定論？

對於精神藥物的盛行，《為藥瘋狂》除了歸咎於大藥廠的遊說促銷以及藥商與醫界的曖昧關係之外，也批評不盡責的精神科醫師依賴藥物來快速打發病人，以及學校利用藥物來控制難管教的小孩。這些議題確實值得重視與進一步研究，然而我們也不要忽略：這本書是諮商治療的支持者，對精神藥物療法提出的論戰。即使目前精神藥物確有濫用現象；或副作用有待更多研究，但讀者仍應保持平衡判斷的距離。例如作者概括認定所有影響大腦的藥物都有害，這樣的說法不免失之武斷。

如果《為藥瘋狂》的批評可能讓主流精神醫學覺得必須嚴正反駁，那麼帶有濃厚新世紀神秘主義色彩的《疾病的希望》，恐怕就會讓正統醫學視為異端邪說、妖言惑眾。化約論用生化反應與生理機制對一切身心疾病提出唯物的解釋，《疾病的希望》(心靈工坊)則反其道而行，把一切疾病皆視為心靈狀態的反映。例如「氣喘病人有強烈的優越傾向，但是他們從來就不承認，結果會轉入身體… 」（頁176）、信心與勇氣是解決問題能力的基礎，就像牙齦是牙齒的基礎，而「血是生命的象徵，所以流血的牙齦代表我們的信任與自信在遇到小小的挑戰時，很快就會流失。」（頁 187）作者引用各主流宗教的教義以及各流派的神秘思想，建構一套疾病詮釋學，然而其論點恐怕難以見容於主流醫學。這樣的書的出現以及另類醫學的盛行，卻也突顯出現代醫學的問題與侷限。目前許多嚴重的醫病關係問題，像是醫師把病人物化、對病人的主觀感受不耐煩與不在乎…等等，都使得一些病人想另謀解決病痛的出路。無怪乎像《疾病的希望》這類強調病人主觀感受與意義的另類醫療，能打入部份人的心崁而大行其道。

精神藥物與青少年文化　大麻比香煙、酒精更有害

《迷幻異域》(商周)和前述幾本書大不相同，它談的不是精神問題，而是「快樂丸」（搖頭丸）這種精神藥物和英國的流行音樂創作與銳舞文化的關聯。這類藥物不是用來治療精神問題，而是用來追求快樂、創作與生活意境。另一個重大差別在於《迷幻異域》把藥物使用和社會、政治因素連結一起討論。前述幾本書不論立場如何，都忽略了這些議題和社會環境之間的關聯，而指把焦點放在個人身上，因此它們的分析其實有嚴重的侷限。為本書寫序的王浩威醫師以及卡維波、何春蕤教授指出，大麻與成分純粹的快樂丸（MDMA）等「軟性藥物」（soft drug）造成的健康危害，不見得比香煙或酒精來得嚴重。國家視前者為違法的毒品，卻視後者為稅收來源，其實是專斷決定。

英國的違禁藥物法律，師法美國的「零度容忍」政策，是西歐最嚴厲的。然而英國青少年的藥物使用比例卻是歐盟最高，據統計至少有四分之一年輕人使用違禁藥物。週末在俱樂部與舞廳，至少有五十萬人服食搖頭丸。因此許多人認為，全面禁絕的政策已經失敗，政府相關顧問也主張警方少花時間抓大麻等「軟性藥物」，該把精力放在海洛因與古柯鹼等「硬藥」上面，而民調顯示百分之八十的英國人，贊成政府放寬違禁藥物管制。

歐洲各國近年的大麻政策則向荷蘭看齊，走向除罪化的做法。以「預防上癮」來取代「防制毒品」。英國也有人進一步主張將大麻合法化，屆時大煙草廠商會提供有品質管制的藥物，非法販售的犯罪份子則會失去市場。大麻和搖頭丸這類「軟藥」與海洛因、古柯鹼等成癮性毒品的連結也會切斷，因為販賣大麻的幫派份子常兼售這些藥物。如此一來，犯罪組織的財源將會大幅減少，能改善治安。

反觀台灣，青少年使用違禁藥物越來越普遍，而我們走的也是美國的零度容忍路線，然而這套政策在英美都已窒礙難行、效果不彰，我們是否也該參考一下歐陸國家作法，找出一套「積極開放，有效管理」的可行政策？

李尚仁（台大醫學院社會醫學科助理教授）中國時報 　 開卷書店 　 920223