被遺忘的一九一八

冬天將盡，廣東再度傳出的零星 SARS 個案，迄今並未四處蔓延引起疫情。當大家才因而鬆口氣時，泰國、越南、印尼等東南亞國家陸續傳出禽流感疫情，其勢之大不祇台灣不能倖免，連美國都傳出疫情。一時間，各國為了遏制疫情而忙於撲殺農場雞隻。「雞的大屠殺」這樣飯前不宜的畫面，成了最近新聞常見的鏡頭。

去年 SARS 疫情高峰期間，衛生當局一再呼籲憂心忡忡的民眾不必害怕，並且對疫情控制表達出樂觀的評估。相較之下，這回禽流感雖然台灣還沒有任何人感染，除了雞肉銷售下滑之外，民眾也沒有出現明顯的恐慌，但衛生當局卻是謹慎戒懼、小心以對。除了大量撲殺可能受感染的雞隻之外，並且預先儲備抗流感藥物。

照理說，經歷了 SARS 的震撼教育之後，台灣的防疫經驗以及防疫準備應該充分多了，可是衛生當局還是不敢樂觀。疾病管制局副局長施文儀關於禽流感出現人傳人的狀況時，恐怕棺材和太平間都會不夠用，要預先準備因應的說法引起了媒體譁然，不祇雞農抗議，還受到執政黨與反對黨同聲批評。

◆ 重大疫情的參照點

這樣的憂慮並非杞人憂天。事實上，連世界衛生組織（WHO）都認為這次疫情形勢嚴峻。流感的傳染力遠高過 SARS，而且目前從雞身上感染禽流感的病人死亡率相當高。誠如施文儀所言，他指的是有前提條件的最壞狀況假設。我們不能以一句「危言聳聽」就加以否定。不過這番話可能祇合適在沒有記者在場的內部會議提出，而不宜公諸媒體。防疫顯然有些事是祇能做不能說的。

「棺材說」還有個重要的參照點，那就是一九一八年嚴重的流感全球大流行。媒體常常提到當年的死亡數字兩千萬人，這還是最保守的估計，因為當年許多國家的死亡人數統計和死因判斷可能都有問題，低估的可能性很大。例如印度官方估計的死亡人數約六百萬人，但近年有位歷史人口學家的估計卻高達一千七百萬到一千八百萬人之間。五千萬人左右的全球死亡人數是目前常見的估計。

一九一八年的流感大流行共分三波，三月的第一波由美國傳往歐洲，接著橫掃亞非，最致命的則是八月份的的第二波流行，可能病毒此時又發生突變了。一九一九年則出現病毒毒性較弱的最後一波流行。

◆ 病人被自己的體液淹死了

流感是每年幾乎都會出現的傳染病，大多數人染上並無大礙。然而一九一八年的流感卻症狀特別兇猛，不少學者認為，是一隻突變後毒性變強的全新病毒造成那次流感，而且可能就是禽流感在豬身上和人類流感基因交換重組後，才出現的突變病毒。

根據史料記載，當時流感最早出現於美國中西部，當地農場的豬也出現了感冒症狀。一九一八流感罹病者會出現發燒、全身酸痛和劇烈頭痛的症狀，肺部感染嚴重時甚至出現臉色發青的缺氧徵候。死者常出現嚴重的肺積水，這不僅是流感病毒所引起的，也很可能是併發其他細菌感染所致。病人等於是被自己的體液給活活淹死。從發病到死亡的過程相當迅速，往往不過三、四天內，有些病例甚至是在發病後幾小時內迅即死去。

令人費解的是，在一九一八年大流感死亡的人當中，二十到四十歲的男性占了相當高的比例。去年 SARS 疫情出現一些年輕醫護人員殉職的狀況時，就有醫界人士注意到這一點和一九一八流感的相似性，因而擔心，SARS 若捲土重來，毒性可能不會如期待般在演化適應過程中減低（以避免殺死它賴以維生的宿主），反而會更加兇猛。幸好這種情況迄今並未出現。

◆ 被遺忘的集體記憶

從去年的 SARS 到今年的禽流感，「一九一八」似乎是個揮之不去的陰影，一個對人類疫病最壞狀況的時時提醒。令人意外的是，那場流感雖然造成如此慘重的傷亡，但是和黑死病、霍亂等史上其他重大傳染病相較，這場疫情不祇史家很少研究討論，甚至事件發生後有將近四十年的時間少有文字談及。它是人類歷史上最重大的疫病之一，卻彷彿從人們的集體記憶中蒸發掉。一直到一九五七年出現「亞洲流感」，在歐美社會引起注意和憂慮，才又陸續出現回顧這場大疫的著作。這種遺忘現象使得生態史學者克羅斯比（Alfred Crosby）把他對一九一八流感著名的研究著作標題，從《疫病與和平》（Epidemic and Peace 1918）改為《被遺忘的美國大流行病》（America’s Forgotten Pandemics）。

為什麼會出現這種遺忘的狀況？有人認為這是因為當時第一次世界大戰打得正火熱，大家都把注意力放在戰場上，反而忽略了死亡人數更多的流感疫情。也有史家認為，由於疫情太嚴重，不論醫界或政府都無能為力，因此社會祇好以一種聽天由命的態度面對，事後也不願回顧這樣恐怖慘痛的經驗。也有人說，歐美在這場疫病中受害的狀況遠不如亞非，使得這場流感被忽略。

最後一個說法實在難以成立，因為類似受害不均的狀況在疾病史上屢見不鮮，而且歐美感染與死亡人數也相當驚人。然而，這個說法也提醒了我們，流感和大多數的疾病一般，受害者經常以弱勢者居多。歷史學者菲利浦和奇凌格瑞（Howard Phillips and David Killingray）指出，一九一八年的流感，非洲以及印度等殖民地的死亡率遠高於歐美各國。紐西蘭原住民毛利人的死亡率高於當地白人，中南美洲原住民的死亡率也相當高。同樣的，這次禽流感也對越南、泰國等開發中國家的雞農造成嚴重的經濟傷害。

◆ 需要更多積極的作為

如果這回禽流感病毒真的出現人傳人的大流行，是否會出現一九一八年那樣「棺材不夠用」的情形？目前就連醫學與公衛專家也意見紛歧、難以斷言。除了病毒毒性可能有別之外，時空環境也大不相同了。有人認為當年適逢一次世界大戰，士兵與難民的流動、物資缺乏和醫療資源投入戰場等，都使得疫情惡化。醫療技術的發展以及關於流感知識的增加，是人類今天的另一個優勢。

然而，去年 SARS 疫情已經提醒我們，光靠醫療介入是不足以防疫的，公共衛生可能更加重要。歷史告訴我們，國家的作為和社會的衛生文化常是防疫的關鍵。菲利浦和奇凌格瑞在比較一九一八流感在不同國家與地區的疫情後指出，國家的介入對疫情嚴重程度有相當大的影響。當時澳洲政府嚴陣以待，其疫情就低於鬆懈以對的紐西蘭。遭到流感襲擊的西薩摩亞（West Samoa）有二十五％的人口死去，但美國實施嚴格航運檢疫的東薩摩亞卻沒有人死亡。

此外，也有研究者發現日本當年的疫情相對較輕，認為這和日本文化對於「家」有明確的界線觀，對「外面」所帶來的污染相當敏感，因此日本人回家時必先洗手和換拖鞋。這樣的生活習慣成了降低感染的重要因素。歷史事例和現在的知識都顯示，在面對難測的禽流感威脅時，除了預先為最壞狀況做好準備之外，我們還可以有很多積極的作為。

來源：新新聞 885 期推薦文章