麥當勞化如何滲入我們的社會制度—以醫院體制為例 梁逸嵐 麥當勞化的發展到今天已經不只是一個速食文化的延伸，它已經在這個高度發展的資本社會中長根發芽生長了。 麥當勞化是指在全球社會中愈來愈多的領域都受到麥當勞速食公司的經營原則的影響而改變的一個社會現象及文化機制，它具有普遍社會意義，是經濟運動的典型。而醫院是一個為國民健康服務的單位，醫療體系當然會不斷地提高它的品質與利益，來為政府及人民提供理性又符合現代化的方法來營運，以達到最佳化的狀態。因此，在近年來，我們在醫療單位中也逐漸看到愈來愈多麥當勞化的跡象。政府所釐訂的醫護政策是：市民不應因缺乏金錢而無法獲得適當的醫療服務。為了達到這個目標，政府提供多種醫療服務及設施，與私營機構相輔相成，照顧經濟不太富裕的病人需要。這篇論文將透過George Ritzer的麥當勞化理論來檢視香港醫療系統近年所作的調整。 1980年代，港澳地區政府醫院惡名昭著，不但輪候時間長，床位不多，員工服務態度亦被評為惡劣；時近九七，因各種政治因素，醫護人員流失，人手短缺，令政府異常頭痛。醫療服務千瘡百孔，種種指責皆直指政府對醫療體制管理不善，加上西方國家國營事業私營化成功，更令政府堅信：唯有引入商業科學的管理原則及方法，才能提高醫療效益，解決根本問題，這樣既可以提高服務質素，有效地運用資源亦可減低開支。麥當勞化的四大特徵（效率、可計算性、可預估性及透過非人性科技所得到的控制性），與政府積極透過全方位改革來使醫療體系符合國際趨勢的政策目標是一致的，而公立醫院作為大多數市民的選擇，為此，政府所訂定的新政策多半要透過公立醫院的成功作為示範。 從前對公私立醫院面診的印象總是人潮多，相對人手不足，排大半天的隊僅僅為了和醫生面診短短數分鐘，因此少數市民為了比別人更快得到醫療服務，常常湧去急症室，濫用了急症室的服務。面對這種現象，現在香港的公立醫院急症室都已實施分流制度，當病人抵達後，會由一位經驗豐富及受過特別訓練的護士根據病人的病情嚴重程度來初部評估及分類，使真正有急症的病人得到最妥當的處理。這位擔任分流工作的護士就好比麥當勞餐廳的經理一樣，負責讓這個制度的實施順暢方便，提升服務的質與量。數分鐘的等候對許多人來說並不算長，但對於生命懸於一線的“危急”病人來說，浪費1 分鐘已是太長了。當然，這嚴格的分流制度也加強教育了市民對使用急症室服務的正確意識，避免有錢付高費用的市民強佔醫療資源，造成不公平現象。 醫院最大的困難是如何有條理地把不斷進出的人流妥善地消化，以實現提供高水準醫療服務的承諾。為了有效也控制醫藥品質，在一般看門診時，病人也被要求學習新的排隊文化。打從派籌制度普遍後，所謂的「先拿號，後看症」，登記櫃前累積的人數減少了，相對輪候的人龍也短了許多，這給候診室帶來了秩序，減少人跟人輪候時可能產生的摩擦，也方便了醫護人員照顧及處理病患。現在的醫院都是醫藥合一，病人看病後還要在醫院領藥，而藥物管理也是醫療中的重要一環，如何有效率地把藥分送到病人手中也需要科學化管理的幫助來達成。引入電腦化的文件處理無礙提高了醫院內部的效率及與外面醫院的交流合作時的便利性，而在手術室、產房、深切治療部這些重要的部門，理性化的管理就更顯得格外重要。例如，一個要動手術的病人會按照單子上列明的細項來接受治療，他會按照原定醫院安排的日期入院，接受術前驗查，以方便醫院為他的身體狀況來作準備，像是事先照X光片、心肺驗查、麻醉師要下多少麻藥、血庫要調動多少、手術的時間估計、醫生的檔期、病床是否有空等等。也因為有這麼多的事項要考量，只有簡明順暢的流程才能有效率地把大批病人順利地處理，各司其工，分工合作的把細節確切完成，才是避免錯誤的最佳辦法。 為了讓每個部門各司其職，讓組織化的管理幫助醫護人員能在繁復的工序中找到簡易完成的方法，因此所有的醫療服務都要被專門化、依層序分工，各階層的工作人員都需要清楚地知道自己的職權與責任，並根據成文規則來運作，透過層級管理來控制工作質素。實行這樣的官僚制度，除了可以確保個人依規定把工作完成之外，遇上問題時也可以要求個人負法律責任，這便保障了醫護人員與病人之間的權益。 可是，利用科層組織，由專門人員負責來調撥人力的方法，同時也把醫護服務像商業行為一樣給量化了。醫院在麥當勞化的行政運作下，因為都已經有一套完整的工序約束，醫護人員除了要兼顧醫療工作外還要參與行政事務，例如轉介病人到別的部門或醫院接受進一步治療時，就需要經過醫院裡一堆行政程序來完成。醫生的仁心仁術與護理人員的細心照顧的品質，也可能會受到這些限制而有所影響：醫生對病人施行醫術時除了要考慮醫學上的限制，也可能要顧及到行政制度上的局限。例如，現在香港的醫藥管理局釐訂出平均每位病人接受醫生診治的時間，也限定出醫生一天最高的看病次數，但這些預估出來的數字又是否可以確實地把醫療服務的水準穩定下來嗎？雖然事實也許不如當局所期想，但至少可以保障了那些受苦於因為醫生看診人次太過頻繁而忽略了病人基本權益的市民。而且只要政府能因應市民對醫療服務的需求而增加醫護資源，那麼，明確地設定服務的質量也未賞不是一件功德。只是以目前來說，由於政府過度在意服務的量，以至忽視了服務本身應有的品質，一味過度追求資源增值而破壞了原先的好意。現在公立醫院都強烈要求醫護人員在有限的時間內，根據守則內訂立的時間，完成病人的診治工作。不止工作人員會把看病成了一件職務，病人也會覺得看診時間如此倉促能否真的滿足到病者的需求。難以避免地，有時候連看診都有一堆預設的公式話語，以便加快看病的速度及流暢度。若純以商業原則經營，這種計算有可能削弱了醫生與病人的關係與互動，直接影響到醫療品質，因此唯有擁有足夠的資源才能確保病人都能在目標時間內接受合理的治理。希望醫院在邁向科學化管理的好處時更應留意事情的本質有沒有因為改變而變調。 社會的麥當勞化與公立醫院推動科學管理所面臨的瓶頸及逆流都是一樣的。政府期望醫院改革能為人們提供廉價、可靠、穩定而高品質的醫療服務，所有市民，不論貧富老幼都可以接受平等的待遇，享受公共政策為市民帶來的基本健康保障及應有的社會福利。當然，這種目的取向的醫管政策無礙可以增加醫藥資源的成本效益，也提高醫護人員的服務品質，但同時也為整個體系帶來了許多的壓力與期望。而一個發展健全的公共醫護系統在致力在達到工具理性化時，更應投注加多心血，以避免因過度理性化所引起的非理性，而把整個制度破壞。 全然的理性化是脆弱的，過度依賴整體性的流暢合作，當環節都緊扣在一起，就成了「牽一髮動全身」的共存體。事實上，麥當勞化的好壞同時並存，保持適當的步伐，邁向健康的科學管理，才是醫療體系應走的路。
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