◎王浩威 精神科專科醫師，財團法人華人心理治療研究發展基金會董事兼執行長
今年5月4日，加拿大中部曼尼托巴一位名叫大衛·利馬（David Reimer）的38歲男子，在家自殺。
這消息刊上《紐約時報》，是八天以後的5月12日。那時將近一星期的美國精神醫學會的年會剛結束，我離開紐約，回到台灣開始整理電子信箱，上上網，才看到這一則新聞。西方各大報幾乎都刊出這則消息，標題中著充滿令人印象深刻的文句，像是「後現代受害者」等。自殺事件就在年會進行時發生，我不曉得事後看到這則新聞的美國同行，會有什麼想法。我在台灣某報看見小小的外電譯稿，可惜編輯似乎也不甚了解背景，沒有剪裁到應有的重點。
性別重塑的悲劇
←David Reimer, 1965-2004. 大衛從小行為就像個男孩，因此受到排擠。他直到 14 歲才知道自己性別的祕密，曾說永遠無法忘記惡夢般的童年（RESET 註）
1960~70年代，在性學研究突飛猛進的發展階段，有一位以「瓊安／約翰」（Joan／John）為假名的知名案例。他原本是雙生男孩中的一名，出生後不久進行的割包皮手術，卻不慎將他的陰莖燒壞了。在當時最具權威的性學專家、約翰霍普金斯大學的心理學者曼尼（John Money）的強力建議下，父母讓他接受了最徹底的變性手術：去除所有男性相關的生理結構，男孩也就變成了女孩。
曼尼原本就因性學理論而聞名，這時又因「瓊安／約翰」案例而聲名大噪，當時幾乎所有的流行雜誌都訪問了他。只是在曼尼的版本裡，「王子和公主從此過著幸福快樂的日子」的結局，卻沒有出現在真實生活中。
這位原名為布魯斯．利馬（Bruce Reimer）的小男孩，在強制變性手術後變成布蘭達．利馬（Brenda Reimer）。儘管在成長路程上有曼尼安排的諮商輔導，可是，不安的情緒卻還是與日俱增。後來他改回男性的身份，以大衛為名，還是上學、工作和結婚，繼續他的生活。2000年，他的故事被寫成《性別天生》（As Nature Made Him），於是「瓊安／約翰」版本的「布魯斯／布蘭達」故事才廣為知曉。這本書出版四年後，大衛自殺了。沒人知道為什麼，外電引述他母親的話：「大衛從攣生弟弟兩年前去世以後，傷慟一直無法平復。」當然，也提到他最近的失業和離婚。
每一則新聞都提到曼尼。雖然沒有直接指責他，但所有的論述還是充滿了暗示，例如「受害者」之類的字眼。只是，曼尼還是當今性學權威，任何談到性別選擇的學術討論，都還是引用他的理論。儘管證明這理論的「瓊安／約翰」個案早已被質疑，甚至是證偽了。
大衛死了，曼尼還活著，還是像大明星一般四處活躍。幾年前台灣主辦亞洲性學會議，他還是風采翩翩地擔任大會演講者。
科學的界線
科學家自以為證據充足的理論，從來不會因為一兩件個案的犧牲就被否定。科學家雖然自稱是科學的、實證的、以證據為本的，可是，在真正的「科學世界」裡，從未出現波柏（Karl Popper）所謂的否證（falsification）就足以推翻科學論述的理想狀態。真實世界的「科學」，是由政治經濟所建構，包括國家的勢力和跨國資本等。
佛洛伊德與科學之間關係的討論，也逃不過這樣的建構。
1895年，佛洛伊德選擇「精神分析」這個字眼代表他的理論，但是在《夢的解析》（1900）出版之前，他寫了一篇長文〈心理學做為一個科學的方案〉（Psychology as A Scientific Project），很清楚地將自己定義在廣義的科學領域中。
佛洛伊德原本是想從事神經生理學研究，只是猶太人的身份加上門第不高，迫使他走上臨床生涯。在那個時代，精神醫學和神經醫學還有相當高的重疊，在貴族階級還沒消失的社會裡，開業醫師這樣的科學家或專業人員，地位只與市井商賈相當而已。
佛洛伊德終其一生，都以實驗室外的科學家自稱。對他而言，精神分析永遠是科學。他自己曾說過，如果神經學、神經生理學或其他腦功能研究夠發達，精神分析所談的一切都可以用實驗科學來驗證。後來，當佛洛伊德成為許多爭議的來源時，許多評述者都提到類似的觀點。例如在1979年，科學史家薩洛威（Frank J. Sulloway）甚至在書名上直接題為《佛洛伊德，心靈的生物學家》（Freud, biologist of mind）。
佛洛伊德認為精神分析屬於科學範疇，可是「科學」卻漸漸不認為如此，而將佛洛伊德一步步逐出「科學」的領域。
科學原本是十分嶄新的觀念，至少對人類歷史而言是如此。它是如此年輕，甚至不斷進化，以致於現代人聽到牛頓竟然也是鍊金術士時，會有困惑的感覺。對牛頓而言，鍊金術原本就屬於科學，幾乎當時所有參與科學活動的人也都這樣認為。如果我們願意從歷史觀去思考「科學」的觀念，就會發現：「科學」和「非科學」的界線，原本就是在某些所謂「客觀的標準」隨時代推進時，不斷重新在兩者之間粗暴地劃下的。鍊金術遭到相信元素不變的化學觀念驅逐，可是後來對元素轉換生成的發展，卻間接呼應了當年鍊金術的某些觀念是可能的。不過，現代科學家幾乎不再看幾世紀前的鍊金術典籍，甚至是罹患歷史失憶症，忘記了曾經有過的這一段化學史。
「科學」和「非科學」之間的劃分是十分任意的。雖然表面上有方法學的檢證，在深層有科學哲學的辯證。但在現實世界，被劃進科學內的，可能是殺人或導致死亡的理論，譬如曼尼的性學；被劃為非科學的，可能是昨日科學家的圭臬。
重訪大師
佛洛伊德是幸運的；或者說，精神分析或心理治療是幸運的。這些理論一直活躍著，甚至在其「有生之年」，看到狹義的科學又重新張開雙手歡迎。
1992年，我在舊金山參加世界兒童青少年精神醫學會，聽到心理學者寇克（Bessela van der Kolk）談心理創傷如何改變大腦神經元的活動狀態。這在當時還是十分嶄新的論述，他在結語時表示，也許除了創傷，還有許多心理活動可以改變大腦，譬如心理治療。
今年參加美國精神醫學會年會，獲得麥爾（Adolf Meyer）獎的賈巴德（Glenn Gabbard）在發表題為「心靈、大腦與人格障礙」的演說時，一開場就表示：如果創傷可以改變大腦，心理治療就有可能改變大腦。這些年來，認知行為治療的效果已經可以透過腦部造影而證實。賈巴德在演講中進一步指出，邊緣性人格違常的個案，在深度而長期的心理治療後，闡釋與回應有意義事物的能力如果改變，在腦部造影中也可看到明顯的變化。
賈巴德指的是精神分析式的心理治療，特別指的是肯柏格（Otto Kernberg）、馮納吉（Peter Fonagy）和貝特曼（Anthony Bateman）等人，近年來結合了邊緣性人格違常的精神分析和腦部造影研究。想想看，佛洛伊德理論中以移情作用（transference）為中心的心理治療模式，反而引起腦部造影醫學的研究興趣，這一切好像又回到從前，回到佛洛伊德當年所講的一切：精神分析的內容，在腦神經的實證科學更發達時，就可以科學地見到了。佛洛伊德回來了？也許應該說，佛洛伊德從沒離開，是「科學」回來了。
原載於科學人2004年6月號。感謝作者同意轉載。
參考連結
John Colapinto: As Nature Made Him: The Boy Who Was Raised As a Girl
John Colapinto: Gender Gap: What were the real reasons behind David Reimer’s suicide?
CBC News Indepth: David Reimer, The boy who lived as a girl
New York Times: David Reimer, 38, Subject of the John/Joan Case, Dies
