◇ 變性慾症及男變女手術中期護理
潘 選／台北榮總護理師
林韻卿／台北榮總護士
摘要__
『她是一個男人』或『他是一位女士』，在文法上是錯誤的句子，但在我們的病人身上，卻是一個殘酷的事實。變性慾是身心認同的強烈矛盾，因病人心理無法向身體認同之故，我們即以外科技術協助患者，使其體身向心理認同，讓患者能活在滿意的生活品質中。由於男變女要比女變男具較好之效果，而且到目前為止外科醫師對人工陰莖的製造尚不能巧奪天工，所以此次我們僅介紹男變女之手術及其手術中期護理。
一、文獻探討__
追溯變性慾症的歷史，最早可源溯至希臘時代史學之父希羅多德，在他的著作中提到，這是黑海北岸的一種神秘疾病，男患者穿女人的衣服，做女人的工作，行為及個性都像個女人。另外在希臘大力英雄赫丘力士（Hercules）的圖畫中可見一位穿著女性服裝的男人。而在羅馬帝國衰亡的時候，羅馬皇帝(Emperor Caligula)亦是一位有名的變性慾者。近代法國亦出了三位有名的變性慾者，其一為亨利三世的弟弟，其二為法國大修道院的院長（De Choisy），其三為外交官Eon，由於Eon穿著異性服裝出名，於是人們常用Eonisin這個字來代表男性的易裝狂。
1830年，Friedreich首先在醫學文獻上討論變性慾症的問題。
1880年，約一百年前，Westphal對於此病做了清晰而詳盡的描述。
1910年，Hirsdifeld首提出易裝狂這個字（Trans-urstism），但是仍把易裝狂與變性慾混為一談。
1949年， Cauldwell才提出變性慾（Tuanssexualism），這個字來代表有持續性變性渴望的患者。
1968年，Pauly報告美國最保守的估計，約每十萬個男人中就有一位變性慾者，而每40萬個女人中就有一位變性慾者，男性原發性變性慾患者大約是女性原發性變性慾的四倍。
原發性變性慾患者形成的時機都是從小時候就開始，Barr等人對變性慾患者的性染色體與荷爾蒙的研究發現，解剖上,生理上都是正常而且一致的。Schwabe主張。正常人們性別心理的基因該是附著在性染色體上的，若移位與性染色體脫離，即有可能產生性別認同與性染色體分離的情形，而此基因的改變，目前仍原因不明。
1949年，Thompson之假說，在大腦中有一中心點，在失去正常腦皮質的控制時，即會產生變性慾，類似巴金生氏症（Parkinsonism）的情形，雖然這個假說不正確，但是經由此假說卻引發人們對變性慾患者大腦的研究。
1965年，Walinder在一群原發性變性慾患者中發現，有半數的患者腦電波不正常，且多位於顳頁（Tomporal lobe）。
以上是人們對於為何產生原發性變性慾的假說，眾說紛云，都未有確切的證實。
二、鑑別診斷__
在精神科學的領域中，有一分支專門研究性心理疾病（Psychosexual disoriers），其中包括研究性無能（Impotence ）、早洩（Premature ejeulation）、性冷感（Anorgasmia）、性交不快（Dyspareunia）、喜好怪異性行為（Paraplilias）、性虐待及被虐待狂（Sabmasochism）、強姦（Rape）、以及性別焦慮症（Gender dysphoria）等。
屬於性別焦慮的症疾病有：變性慾（Transsexualism）、易裝狂（Transvestism）、扮演女性之男同性戀者（Effeminate homosexuality）、中性症（Intersexuality）、以及某些精神分裂症患者（Schizoid）。易裝狂的人，在穿著異性服裝時會得到性的刺激，而變性慾者雖也穿著異性服飾，但不會因而引起性的快感，只覺得自己應該穿這種衣服。易裝狂者有手淫的行為（Masturbation），性器官仍是他們快樂的泉源，而變性慾者卻討厭他的器官並想隱藏它，病人不會有手淫的行為。中性症患者，是指在解剖學上具有男女雙性徵的人，他們會搞不清楚自己到底該是男人還是女人。精神分裂患者，有時也會否認自己是男性或女性，甚至認為他自己不具有陰莖，或認為陰莖不是他的，其特徵是與事實脫節。變性慾患者雖不喜歡他的陰莖，但不會不承認它的存在。
廣泛地說，只要是想改變性別的人就屬於變性慾患者。變性慾又可分為二類：一為原發性變性慾者（Primary transsexualism），只有這一類患者才是我們手術及治療的對象。另一類為次發性變性慾者（Secondary transsexualism），此類患者變性慾是暫時的，常常代表一種退縮性的自衛機轉，以應付外來的壓力所引起的焦慮。原發性變性慾患者大多不會有怪異的性行為，且他們都不承認自己是同性戀者，也反對同性戀。
三、治療__
有關於原發性變性慾患者的治療方法，因患者的身心有強烈的矛盾，故治療的方法不外乎讓心理向身體認同或身體向心理皈依。前者必須靠心理治療（Psychotherapy）但心理治療的結果毫無成果可言。後者需外科手術之整型來達到目的，截至目前為止手術上的發展一直採非常嚴謹與保守的態度。雖然心理治療無法治好原發性變性慾，但是精神科醫師在治療原發性變性慾的過程中卻是非常重要的，經由他們來做正確的診斷，以與次發性變性慾患者行鑑別診斷，審慎的選擇病人，才有好的手術治療結果。其次於患者決定接受手術後，病人必須學習適應過完全異性的生活，完全適應後方能接受手術重建治療，然而這些都需經過心理醫師的輔助達2年以上，由二所不同之一級教學醫院心理醫師評估、追蹤。使身體向心理皈依的治療方法，採荷爾蒙治療法是較溫和的方法。至於手術治療－性別重建手術（Sexual reassigment surgery）可分：
（一）女變男手術通常分兩個時期完成，其間隔約6個月。
第一期──子宮、輸卵巢切除術，陰道切除術及乳房切除術（Mastectony）。
第二期──外生殖器成形術及人工陰莖、睪丸的置入術。
（二）男變女手術一般採一次完成。
手術項目包括：陰莖切除、陰囊睪丸切除術、人造陰道成形術、乳房擴大整形、及喉結修補術（依喉結大小及病人要求而行之）。
手術中最難的是人工陰道的形成。
行性別重建手術的患者，決定手術須具備下列的條件：
1.他（或她）必須是原發性變性慾患者。
2.他（或她）必須以異性的角色生活、工作至少二年
3.單身或離婚後方可接受手術。
4.年紀須21歲以上。
5.無犯罪記錄
6.無內科疾病如B型肝炎或後天性免疫力缺乏症候群（AIDS）。
四、手術中期的護理__
| 可能發生的問題 | 護理措施 |
| 1.對手術的焦慮害怕及隱私的喪失。 | (1) 患者進入手術時，流動護士在等候區親切迎接，詳細核對病人並依查核表檢視手術前護理是否完備然後再將患者送入手術間。 (2) 與患者交談，瞭解其感受並給予心理情緒上的支持。 (3) 給予舒適安全的保護，於患者麻醉前施行各項護理前應先給予病人詳細的解釋。 (4) 注意病人隱私權，給予適宜的保暖及披覆。 (5) 維持良好的手術室環境，工作人員要嚴格控制。 (6) 執行手術動作宜輕巧，應避免在病人面前交頭接耳以好奇的眼光看待病人。 (7) 在手術前麻醉誘導期間，靠近或觸摸病人，以增加其安全感。 |
| 2.潛在性皮膚損傷 | (1) 正確的手術臥位，盡量保護受壓部位。 (2) 正確的使用電燒板。 (3) 平時維護電燒箱功能良好，及妥善使用電刀。 (4) 注意溫毯及烤燈保暖，切忌高溫或直接長時間照射。 |
| 3.潛在性傷口感染 | (1) 採截石姿勢(Lithotomy position)，避免雙腿過度曲，加壓而造成神經損傷。 (2) 於架腳前先以6吋彈繃由腳趾向大腿方向包紮。腿部先抬高再慢慢放下，使身體適應血循之改變。 (3) 胝骨為此姿勢最易受壓部位，須小心支托。臀部不可超出手術台斷端，並在手術後將下肢降低時須注意背部壓力，避免下背部韌帶扭傷。 (4) 臀部應先內旋，腿部再外展，膝部不可外旋，以避免膝部及腹部股溝的壓迫。 (5) 在架腳處加安全保護帶，注意舒適不可太緊。 (6) 手臂伸張成90°角，注意其支托及安全保護帶的舒適。 |
(1) 仔細做好手術皮膚的準備及消毒。 (2) 手術時儘量減少不必要的組織傷害如物理的、化學的，動作宜輕穩輕巧。 (3) 用物應齊備，技術要熟練，儘量減少不必要的耽擱。 (4) 嚴格執行無菌技術。 (5) 維持良好的手術室環境。 (6) 手術室人員要嚴格控制。 (7) 運送病人期間，注意傷口敷料的保護。 |
五、併發症__
性別重建手術可能產生併發症分二方面：
(一) 手術方面其併發症包括皮瓣產生的併發症如壞死。乳房整型所產的併發症如感染。而人造陰道產生的併發症常見的有：陰道狹窄、陰道變短、廔管，尿道廔管、狹窄和尿道頸疼痛等。
(二) 在心理方面所產生的併發症包括：想要再變回原來的性別，精神病發作和自殺行為，此併發症的產生，主要原因是錯誤的診斷，其次是與病人解釋不夠清楚，如手術能做到程度及限制等。因此在手術之前與精科專家的諮商是非常重要的。
六、結論__
關於手術的效果，肉體雖受苦，但在患者心理上卻可以得到很大的慰藉。在文獻記載中有110位接受手術的男性原發性變性慾者，有99位接受追蹤調查，其統計結果是68%的人滿意，7%不滿意，25%不確定。1986年由心理醫師Abramowitz發表一篇很有意義的文章，顯示患者對結果滿意的比例佔60~85%，併發症佔6.4%，且發現患者在人際關係方面，自我的心理舒適感以及外型上的改善是肯定的。但在經濟及法律問題和性生活方面的改善卻較少。由此可見患者在社會方面仍有適應上的問題。國內有關變性慾症之研究仍較缺乏，有待我們進一步去研究及探討。希望經由此文的介紹能更了解變性慾症患者身心雙方面問題，期望醫護人員以正確的態度協助其手術的進行及手術前後的照顧。
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