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⊙陳美霞
日前行政院長游錫宣佈由公共衛生專家陳建仁接任衛生署署長時，公開向社會及媒體說明他對陳建仁的期待：除了控制SARS 疫情外，他希望陳建仁「對衛生署進行結構性改革」，「讓衛生署脫胎換骨」。
我要指出：需要脫胎換骨的豈止是衛生署，是整個公共衛生體系，而衛生署只不過是其中之一環。
這次臺灣所經歷的SARS的大災難中，公衛體系的各色各樣的問題卻一一原形畢露，不堪一擊。我們若真要從這次SARS的慘痛經驗中學到教訓，則必須對整個公衛體系進行結構性改革。
首先，筆者必需指出，為促進與維護全民的健康，「預防勝於治療」乃是古今中外的金科玉律。而現代社會過去幾個世紀來人類健康大幅度的改進（如平均壽命從三、四十歲增長到七、八十歲，死亡率大幅度減低），主要乃是生活水平上升、教育程度增高、營養增進、環境衛生改良及其他公共衛生措施等等可預防疾病發生的社會進步所造成；在此，醫療的作用是輔助性的。「預防勝於治療」的原則不僅平時該遵循，緊急防疫時期也適用。世界衛生組織在這次SARS防疫戰中給臺灣的忠告正是針對此原則：他們說，SARS防治，「防」應重於「治」；又說，臺灣已有足夠的專家與醫療設備，真正需要的是「組織與協調」，即公衛體系預防部門的加強。
不幸的是，臺灣公衛體系的預防部門早已被廢了武功。而這個問題的「病兆」，在這次SA RS防疫中，從幾個主要層面表露無遺。首先，衛生署在中央各部會中被邊緣化，而衛生局、所在地方政府各機構中也被邊緣化。以衛生署為例，許多公共衛生工作是需跨部會密切協調的，但是被邊緣化的衛生署往往得不到其他部會的理睬。此次SARS防疫所急需的口罩與防護衣調度失靈，原因之一是相關部會（如經濟部、財政部之海關）無法與衛生署密切配合，居家隔離無法落實也與內政、交通、警政等多個單位無法通力合作有關。
其次，衛生署經費微薄，無能力支助地方衛生局、所之經費，因此，與衛生局、所雖有業務關係，卻無實權，指揮不動衛生局、所，中央與地方衛生機構長期各自為政，這種體制平時或許相安無事，遇到緊急如SARS的防疫工作，則無法立即形成中央、地方一條鞭的指揮、行動系統，因此亂成一團。
還有，政府長年忽視、荒廢基層衛生工作，對基層衛生局、所沒有提供足夠的經費及資源，又將之過度醫療化，使得基層衛生機構體質虛弱不堪。試問，沒有堅強的基層衛生機構為基礎，SARS防疫計劃如何落實？人民健康如何保障？
相對於政府吝於投入預防部門，臺灣社會長年不斷的對醫療部門投入大量資源，而這個部門郤是一個極度商品化、市場化、私有化的龐然怪物。如，全國醫院病床數在一九五○年才三千多張，到二○○○年已增加到十三萬張。五十年中臺灣人口增加還不到三倍，病床數卻增加三十五倍！而這些病床中，將近七十％是財團、私人醫院所擁有，其餘三十％雖屬公立醫院，政府在過去一、二十年來也大幅降低國家對公立醫院的補助，讓公立醫院自負盈虧，逼得公立醫院為求生存只好也加入商品化、市場化的行列。商品化、市場化的醫療機構的主要目標是賺取利潤，而不是維護全民健康，因此它的主要興趣在提供可增加其利潤的醫療服務。
由於醫療部門的目標與公衛體系維護全民健康的宗旨南轅北轍，國家公衛機構完全制伏不了醫療機構。於是，這次SARS防疫混戰中，我們聽到臺大醫院院長及縣市衛生局長「衛生署不敢得罪財團醫院」，「衛生局指揮不動財團醫院」，「SARS病人都推給公立醫院」等等怨言，也看到私人醫院為維護其利潤而隱匿疫情、或不接受SARS病人、對防疫工作造成極大阻力的現象。
醫療商品化與市場化也扭曲了醫學教育及醫院經營。這次在醫院SARS院內感染控制佔最吃重角色的感染科，因是醫院中收入較低的科別，醫學生對感染科興趣缺缺；而因為感染科在醫院是不賺錢的科，醫院也因此不願投入經費及人力。如此虛弱的院內感染控制隊伍，一旦 SARS來襲，醫院幾乎手足無措。
商品化的醫療也使得醫病關係變成買賣關係，信任關係異常薄弱，病人也因此養成「逛醫師」「逛醫院」的習慣。這個問題，再加上公衛體系沒能力追蹤「逛醫院」的SARS病人，造成極嚴重的防疫漏洞，甚至因此折損多位醫療人員。
醫療化、商品化、市場化、私有化的公衛體繫在這次SARS防疫作戰中兵敗如山倒，臺灣社會也因此經歷一場撕肝裂膽的大傷痛。
臺灣再也承受不起另一次類似SARS這樣的衝擊！因此，民間要求改革公衛體系的聲浪不絕於耳，游院長對衛生署陳署長的期許多少是對這個改革要求的回應。但是，民間要求改革的，不僅是衛生署，他們要求的是：整個公衛體系的脫胎換骨。
（作者為成功大學公共衛生研究所所長）
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