人工孕母與現代醫學倫理
【文/台大醫學院社會醫學科 李宇宙】
前言
一九八六年，人類歷史上第一個代理孕母在一份合同上正式簽字，報酬為一萬美元，又開啟了一個生殖醫學倫理大論辯的紀元。我國行政院衛生署詹啟賢署長1997年上任不久即宣佈考慮代理孕母合法，並著手研議立法，也引發了國內各界學者專家討論的興趣。大概拜媒體之賜，生殖科技相關的生命倫理和醫學倫理問題得到如此廣泛而深入的討論，在此間大概是首遭。《應用倫理研究通訊》在第4期中特闢代理孕母專題進行探討，含跨多種專業領域觀點，並彙整各個角度的論證主張，對於政府主管部門、生殖醫學專業人士、以及一般民眾，相信極具參考價值。
針對代理孕母開放與否，在贊成和反對之間，雖然還包含程度丰母開放與否，在贊成和反對之間，雖然還包含程度不等的有條件贊成光譜的中間地帶，但是有條件贊成其實已經是贊成的一種形式。在各界人士的闡釋中，大概很難不表達自己的最終主張，這也是從個人倫理到社會倫理與制度倫理之間矛盾的重現。目前有關單位初擬的相關條件，需為先天性無子宮或子宮已切除者，而且精卵來源需為受術夫妻，才能考慮尋求代理孕母協助，代為擔負夫婦受精卵懷胎的過程，根本上已排除所有非不孕婦女及前述原因以外的不孕狀況，包括本身無卵子者。因此，相關倫理學與法學上的探討由此項統一命題出發，比較能夠集中而不至於失焦。本文將就醫學倫理學角度，探討醫療界在代理懷孕實施中相關的倫理學思索，以及可能遭逢的難題和困境，提供與大家參考。
人工孕母的醫學倫理及法律規範需求
從過去一個世紀以來，在生命科學與醫學科學的發展經驗上看來，一項醫療科技的興起，無論其倫理學基礎如何脆弱，應用爭議何其多，結果仍然抵擋不住需求的潮流。我們可以說，在與醫療科技快速演進的競賽中，非但法律的制訂追趕不上，其應用倫理學的探討更是瞠乎其後。因此，將醫療科技實踐從專家文化的禁錮中解放出來，成為真正的公共領域，由其它專業乃至庶民社會集體的參與介入，也許是防患新醫療科技衍生不幸結果的最佳策略。
美國、英國、香港、台灣地區現行的相關人工生殖條例，在代理孕母償付方面的準則並未完全確立成熟。雖然各個具備該項生殖技術的國家均已禁止傾向商業性代母懷孕的有關安排，但是在監理的技術上不易進行。不同於精卵子捐贈的可以嚴格實施匿名制度，借腹生子的委託人和代理人雙方無可避免會有接觸的機會。由於妊娠期間頗長，隨者變數增多，兩者間的士，兩者間的互動會更形頻繁。無論是補償或者酬庸，交易過程的動態關係益形複雜。仲裁的執行、付費方式將是極大的挑戰；醫療團隊或醫院、甚至其他部門可能擔負的角色也會更艱鉅。設若不孕症治療的適當性（indication）可以確立，勢必再牽動健保給付的爭議，真不知伊於胡底。
現代醫學倫理學的處境
醫學的道德論證一向是醫療同儕間言談的焦點之一，從古代希臘的醫師誓詞到今天的醫學專業社群內部規範，原本即為醫學家自發形成的同業共識，作為組織內控的機制之一。醫學專業其實是一個相對封閉的社群，其道德行為除了有賴內部調控外，經常需要仰賴外部監控：至今沿用的醫師誓詞撰寫者希波克拉底，本業即為哲學家。西方中世紀的醫學，其實是在僧院的強力主控之下。但是現代醫學在經歷四百年的科學化以後，形成牢固的專業主義。由於社群權力的結構化，內部調控機能時時面臨喪失的危機；外部監控能量也在知識的對差下逐漸式微。
一般來說，日常醫療行為的倫理問題，在人類幾千年的醫學歷史中已經涵蓋於相關的教育訓練裡，較少顯現全面性的危機。一直到前此五十年，高科技興起後，新的倫理學難題才真正地浮現出來。輸卵管阻塞無法自然受孕的婦女，今天已經可以透過實驗室技術擁有嬰兒；無法排卵的女性也可以經由捐贈得到孩子。生殖科技已經發展到彷彿在幾年之內，赫胥黎預言的「美麗新世界」即將到臨。而在科技急速發展的同時，社會變遷也隨著翻轉了醫病雙方的權力關係，傳統父權式的臨床醫學已經不合時宜。女性主義者根本否定由父權體制醫學決定不孕婦文學決定不孕婦女「治療」方式的正當性；倫理學者和法學專家質疑醫學專業選擇生命發生與終結型式的判準資格；社會與國家部門開始檢視醫療科技應用的社會正義和國家經濟。今日醫學的倫理實踐其實面臨了前所未有的挑戰。
對於醫學專業而言，前現代醫學倫理學首要課題也許是尊師重道、專業的發展與內部的和諧。但是今天醫者最嚴格的問題卻是醫療決策與醫療行為的責任範疇。除了必須累積大量增加的醫學知識，熟習臨床技術外，現代的年輕醫師每日所學習的必須是：是否決定、如何決定或何時決定一項醫囑是為行善；逾越什麼界限時成為傷害？是否自始即將求助者或病人視為消費者，無限喪枉患者的自主權？或者是在具備何種條件時，必須將決策權讓渡於求助者為其最大利益？倘若得以超越病人自主權與醫者醫主權的矛盾辯證關係後，醫病共決的動態性與技術性倫理根據為何。
法律的可能性與必然性
臨床醫師們往往樂見於法律提供一項醫療行為的保障，尤其是在一般專業內部認可的常態下，一個得以令其不至於被告的底線。當然也樂於接受對於決策流程，諸如指導綱領或管理辦法等較完備的規約，但是卻不習慣於法律介入醫學倫理和醫療行為的監控。面對個別案例多樣複雜的處境，實際上臨床決策與道德判斷無法經由法律訂定，國家部門也習慣於對醫學和倫理學的論辯置身事外，但是法理學的專業觀點及公眾意見卻極為必要。
英國與其他歐洲國家在八○年代起，基於因應胚胎研究與人工生殖科技的快速發展，不得不從事立法的努力，雖然Warnock（1984）報告因故被延宕，但隨後的Surrogacy Arrangement Act（1985）旋即界定任何基於商業動機所做的人工代孕安排為有罪。在關於代理孕母的執行中，需要克服的難題包括：如何保護患者或被委託者，免於生殖技術濫用的傷害；民法有關母親合法角色的界定，尤其是以嬰兒為最大利益的考量等。這些立法需求如果無法積極因應，結果只會延伸更嚴重的法律問題，如美國就是典型的例子。
立法的確能夠解決部份的應用倫理學爭議，卻無法處理終極的科技倫理問題。德國明令禁止胚胎研究，美國柯林頓政府嚴禁人類複製技術的開發，都是近年來生殖醫學倫理發展最壯烈的行動。人工代理懷孕技術的開發不同於前兩項生物科技，在八○年初即已經致於成熟的階段，以國內婦產科醫學的發達情形，在短時間內即可實施，其可能面臨的法律及倫理問題遠較前兩者為迫切。困境之一即是前述的終極倫理問題。舉例而言，如我國人工生殖指導綱領所宣稱，生兒育女士人類最基本的欲求與需要，但是否為絕對的欲求與需要？擁有子女的個人價值究竟為何？極需要嚴謹地從事道德論證。
如果擁有自己認定的子女是個人應有的權利，無論經由何種方式產生，只要法律認可、不對他人造成傷害、或者在取得過程中沒有過失，那麼社會與醫療界便有義務協助滿足其心願。對某些不孕症，如天生無子宮者，即為天生的弱勢和不平等命運的受害者，孕命運的受害者，代理懷孕的實施是社會所能給予的最低補償，方符合公平正義原則。當然這種弱勢有可能是因為男性為保障血統，遂行生殖欲望，霸權剝削所致；但也可以是女性保有自身權利的需求。持反對立場者一部份原因是憂心這項人工生殖，是否有朝一日會成為某些健康母親規避懷孕不便的氾濫。實際上截至目前為止，尋求代理懷孕的夫婦，全為不孕婦女中最絕望的一種，即先天無子宮、或子宮過早因病摘除者。
不孕症的倫理學難題
如果將考慮藉助人工孕母者限定於先天無子宮，或子宮切除者，也許對於倫理學的衝擊較小。但是若以不孕作為一種社會弱勢而言，在遭遇該不幸的婦女中，還有許多不孕與無子女狀態是基於其它身體疾病不適懷孕者，又是否同為代理孕母辦法的適合案例？適應條件可能是臨床專家一開始便需要面對的倫理問題。
就部份醫療社會學的觀點看來，不孕症如同許多其他身心疾病一樣，是被醫療化（medicalisation）的，某種社會控制的型式。在醫療化批評論述中，不孕症與其最終選擇方式之一的代理懷孕，正好落實了醫學父權專業或男權宰制的意涵。因此，不孕的問題和困擾不應該由臨床醫學解決，而是社會或性別的問題。但是從醫學觀點而言，不孕的原因是多重的，包括器官系統結構性的缺陷，到內分泌機能的障礙，乃至性心理反應的因素都可能扮演程度不等的角色。理想的醫療處置是根據現有的醫學知識與技術，鑑別釐清其真正原因，作成最佳臨床的決策建議和判斷。在臨床醫學的法則中，每一種決策都必須衡量它解決問題的有效程度和傷害的代價。自古以來醫學專業最大的倫理學要求是，不能容許醫療決策違反使求助者達到最佳利益、造成最少傷害、付出最少代價的基本原則。只有在遭遇無法克服的困難時，臨床判斷才能考慮次要選擇，而且必須在決策上與實踐過程中，不斷地進行自我評估或同儕評估。
在臨床實施代理孕母得取子女的過程中，生殖醫學專家事實上還面臨一些技術上如成功率高低的倫理問題。以試管嬰兒懷孕為例，一般一次經期成功率較高者也未達到百分之三、四十；低者甚至有百分之十以下者，為提高收受精卵植床成功率，有時施術者會給予孕母賀爾蒙處置等。因此，委託代理期間事實上不僅懷胎十月，而可能更漫長。另外還必須考慮，所懷胎兒健康變化可能對雙方造成的影響等，在一般懷孕生產中出現生產異常或基因疾病的發生率幾達百分之三，試管嬰兒和代理孕母的異常發生率究竟多高，至今也還沒有完整的數據。若有不幸的結果，對於雙方的衝擊不言可喻。醫療團隊的術前評估是否包括雙方的心理社會壓力反應、適應能力，以及預見防患可能的傷害等，都需要謹慎對待。
安排代理孕母的決策倫理
實施代理孕母最大的應用倫理學挑戰之一是，代理孕母和不孕者夫婦間的權利與義務關係。紐澤西州最高法院雖然廢除Baby M.代母履行契約的業務，卻以孩子的最佳利益為考量，將他交於委託的夫婦。相較於美國，英國的代母契約為非強制性者，肯定孕母和胎兒間的倫理聯繫；但是同時也可能形成委託者與代理者雙方家庭的困擾和傷害。截至目前為止，絕大部份的歐洲國家尚未完成代理孕母規範立法的工作，上述難題是原因之一。
無論不孕婦女希望藉助人工生殖的正當性為何，都不可避免將代母的子宮和身體工具化或商品化。許多人更擔心這是一種在男權和醫學雙重的父權體制下，中產階級族群對弱勢（經濟上和種族上）婦女的剝削。懷孕過程對於孕者身心兩方面的確都是極大的壓力，若是所懷為自身所期待欲求的子女，自然較有足夠承受身心壓力的支持力量，可是嚴格來說，自行懷帶自身的基因後代，子宮與身體仍然是一種工具載體。反之若所懷為他人子女，而「懷胎十月」成為一種商品型態，或是以獲得高價為目的的工具理性行為，那麼最大的可能，便是不得不依循商品和市場的邏輯進行交易。
在禁止代理孕母的安排可能成為商業行為（製造利潤）這一點來說，英國、香港及台灣的精神是一致的，但實際上，法律和倫理的判準極為困難。以英國為例，從1985年的法案實施以來迄1992年為止ANG=”ZH-TW”>年為止，並未發生任何一宗違法案例。即使清楚代理孕母收受委託者酬金，亦未被起訴，無證據顯示有人從中收受佣金、廣告招攬等行為。
酬金可能是商業交易的籌碼，但也被視為一種利他行為的報償。中國古代大戶家庭或民間盛行過，生母有基於其它因素或奶水不足者，雇用奶媽哺乳，同為某種類形的代母型態，奶媽亦多有與孩子建立維持親密關係者。雖然有別於體內懷胎，但某種互利的可能性有其連貫性。儘管如此，現代社會型態和都會生活方式，以及雙方階級落差，都可能阻絕這種互利可能性的發展。因此即使國家已經通過立法程序，在施行上仍然會遭遇許多障礙。以色列國會去年通過代理孕母立法，對於保護孕母有更進一層的，包括其身份必須為單身或離婚；容許孕母有終止契約的自由，並規範其要件；以及生產後未過繼前必須有社工人員的介入等，整個流程必須由一個公共的委員會監理。
我們嘗試從形式義務論和一元的實質義務論來檢視，代理孕母是違反自然法則的，在西方基督教文化裡，等於違背了上帝的誡命，也違逆了自然的和諧。雖然就某些觀點來說是善意的，但在另外的情境裡則是不公平的，既然兩難，就不合於倫理規則。但是由多元義務論或目的論來說，擔任孕母既然是善意利他的，是解決不孕婦女的希望，因此只要能夠克服或補償孕母的傷害、辛苦及割捨小孩的痛苦，就未必不合於倫理要求。
結語
我們活在一個複雜多樣的社會，面對許多紛陳，而且通常是無法並存的價值和信念體系。這些價值觀和信念影響了社會大眾和個人對生殖科技的觀點。今天代理孕母杷。今天代理孕母的問題，已經不是法學上界定裁量對錯標準的問題；也不是要尋找倫理學上一致性的問題，而是在一個自由民主的社會中，處於多樣化沒有共識的情況下，能夠有一個提供各種論據之間對話的場域。
醫學科學社群，如專科醫學會，和國家部門的主管當局有責任提供組織這樣的一個對話空間，即使是從單一不孕症案例，或單一議題進行研討，都有助於人工生殖科技所帶來的倫理學挑戰。對於醫療工作者而言，這些道德論證在臨床實踐上至少有幾個面相的應用價值：一是醫療團隊可賴以檢驗自身的意見，促使團隊內部互通相關資訊。其二是回顧評估臨床決策脈絡裡習慣性的道德論證，可避免因臨床處置，造成病人與相關人士更大的醫源性（iatragenic）傷害。第三則是藉此可以更進一步，為患者和代理人者先期建構一個支持性的環境。